附件2：

陕西省基础教育教学名师培养对象

申 报 书

（第五批）

工作单位：	（公章）
姓 名：
学 段：
主讲课程：
主管部门：	（公章）
填表时间：	2023年 月 日

陕西省教育厅	制
陕西省人力资源和社会保障厅

一、基本情况

姓 名
性 别
2寸近期正面

免冠证件照
身份证号
民 族
政治面貌
年 龄
入职时间	年 月	教 龄
最高学历
最高学位
毕业院校、毕业时间及专业	院校： 时间： 专业：
教师资格证书类别及号码	类别： 号码：
主讲课程
骨干最高称号
授予时间	年 月
职 称
批文时间	年 月
党政主要职务
任职时间	年 月
电子邮箱
QQ号码
微信号码
移动电话
现任学术团体职务

工作简历	起止时间	单 位	承担的教学、教研工作
备注：务必如实填写，确保准确有效。

二、近五年工作量、承担公开课、示范课等教学活动、担任教师培训任务、组织开展校本研修及指导青年教师等情况

（2018年8月31日—2023年8月31日）

近5年年均完成教学工作量	课时	近5年年均指导和听评课（教研员）	课时
近5年年度考核结果等次
近5年参加县级以上教师培训	学时
近5年执教市级以上公开课、观摩课或示范课	节	近5年开展市级以上学术讲座	次
指导青年教师进入市级以上骨干教师序列	位	教学改革经验得到市级教育主管部门推广	个
在农村学校任教情况（若无，不填写）

三、近五年教学科研成果和受表彰奖励情况（从最高级别填起，条件不符的勿填）

（2018年8月31日—2023年8月31日）

1. 主持完成省级规划课题及以上级别课题。

项目名称	经 费	项目来源	起止时间
（可续行）
2. 获得省级以上教育教学科研成果奖（不含协会、学会、联合会、行业组织等颁发的奖项）。

获奖名称	级别	颁奖单位	时间
（可续行）
3.作为第一作者在省级以上教育教学期刊上公开发表学科专业章。

文章题目	作者（按序）	刊物名称	核心或一般	发表时间
（可续行）
4.独立出版有较高学术价值的专著。

著作名称	作者	出版社名称	出版时间
（可续行）
5.获得市级以上政府奖励或荣誉称号。

奖励（称号）名称	级别	颁奖单位	时间
（可续行）

四、本人成为省级教学名师培养对象的优势及规划（800字左右）

五、推荐及审查意见

所在

单位

推荐

意见	（审查思想政治和师德表现，是否有违反教师职业行为准则的记录等）

（审查教研成果、指导能力等信息和支撑材料的真实性）

（盖章）

负责人签字（章）： 年 月 日

县区教育

人社部门

审查意见

（盖章）

年 月 日

市级教育

人社部门

审查意见

（盖章）

年 月 日

省级教育

人社部门

评审意见

（盖章）

年 月 日

注：省级单位和高校附属中小学应有省级单位或高校推荐意见（高校人事部门和高校分别对应县、市级签署意见并盖章，省级单位人事部门和省级单位亦照此推荐）。